商業(yè)保險扛起大病醫(yī)保

近日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），也就意味著大病醫(yī)保已經(jīng)有望從最初的“湛江模式”、“太倉模式”擴(kuò)展開來。

　　國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長表示，大病保障是整個醫(yī)保體系里的“短板”，這個短板補(bǔ)齊后整個醫(yī)保體系就更加健全了。而各界對此政策叫好的同時，徐善長也指出，這項政策也有需要防范的重點，即有可能誘發(fā)的一些不合理的就醫(yī)和過度醫(yī)療。

　　商業(yè)保險承辦是重大創(chuàng)新

　　《指導(dǎo)意見》明確提出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險的基本原則之一是“堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作”，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

　　大病保險新政告別了傳統(tǒng)模式，改由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原則，即通過行政機(jī)制和市場機(jī)制的對接，由政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險，是值得肯定的。

　　中國人民健康保險公司總裁李玉泉認(rèn)為，《指導(dǎo)意見》支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，是一項重大的制度創(chuàng)新，從政策環(huán)境和制度層面為專業(yè)健康保險公司創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。

　　近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重的反映仍較強(qiáng)烈。

　　國家開展城鄉(xiāng)居民大病保險，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步的保障，通過政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合，進(jìn)一步放大了保障效用，拓展和延伸了基本醫(yī)療保障制度，有望切實解決大病患者的特殊困難，解除他們的后顧之憂，給病人及其家庭帶來希望和溫暖。

　　徐善長表示，大病醫(yī)保不會簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。

　　政策落定后市場反應(yīng)難料

　　很多政策落實后的市場反應(yīng)很難預(yù)期，大病醫(yī)療保險出臺后可能會在短期內(nèi)引起醫(yī)療需求的上升。對此，徐善長表示，在研究制定文件過程中已反復(fù)思考這個問題，并設(shè)計了應(yīng)對的措施。

　　徐善長表示，可能會有三個方面的原因引起醫(yī)療需求上升：一是費用的增長隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展后有一個正常的增長，比如醫(yī)療技術(shù)越來越先進(jìn)，尤其醫(yī)療消費的需求也慢慢增加，這是正常的增長。二是由于大病保險出臺以后，釋放了一些正當(dāng)醫(yī)療需求，這是合理的，大病醫(yī)保政策的制定就是要讓老百姓們看得起病。三就是政策制定者不愿意看到的，也是防范的重點，即有可能誘發(fā)的一些不合理的就醫(yī)和過度醫(yī)療。

　　針對這三種情況，政策在制定過程中的應(yīng)對方式主要體現(xiàn)在以下幾點：

　　一是大病保險的政策文件僅是一個指導(dǎo)性的文件，在很多指標(biāo)方面，需要由地方結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況來確定。二是政策文件提出了一個基本的要求：各地在執(zhí)行這個政策的過程中，首先在省內(nèi)選擇幾個地市進(jìn)行試點，并及時總結(jié)完善，成熟后再擴(kuò)大范圍進(jìn)行推廣。

　　三是文件明確要求：各省(區(qū)、市)要將本省份制定的實施方案報國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、保監(jiān)會備案。各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革(醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室)、衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。中央有關(guān)部門加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責(zé)分工抓好落實,細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作,形成合力。

　　四是在推進(jìn)大病保險這項工作的同時，要同步推進(jìn)和加大公立醫(yī)院改革的力度，同時加大對醫(yī)療費用的監(jiān)控。因為醫(yī)療費用的源頭是在醫(yī)院，所以要對醫(yī)院的醫(yī)療行為、用藥行為進(jìn)行規(guī)范，使一些不合理的診療行為和用藥行為受到嚴(yán)格的控制。

　　五是希望不斷地完善政策，提高基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，減少波動性，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。目前的新農(nóng)合還是以縣級統(tǒng)籌為主，居民醫(yī)保地市統(tǒng)籌多一些。下發(fā)的文件要求要堅持以地市統(tǒng)籌為主，基金的池子大了、資金的容量大了，抗風(fēng)險能力將進(jìn)一步加強(qiáng)。所以進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，也是下一步醫(yī)改過程中的一項重要任務(wù)。

 [編輯：朱婧]