深化監(jiān)管體制改革防范藥品安全風(fēng)險

　　[改革應(yīng)按照獨立、專業(yè)、高效的原則，進(jìn)一步理順中央部門之間的職能，合理劃分中央與地方的事權(quán)，深化機(jī)構(gòu)、人事、審評等方面的改革。力爭經(jīng)過5至8年的努力，在全面建成小康社會的時候，使中國成為世界上用藥最安全的國家之一]

　　改革開放以來，我國已建立起覆蓋大部分健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管體系，為保障公眾健康做出了貢獻(xiàn)。在所有健康產(chǎn)品中，藥品科技含量最高，存在的風(fēng)險隱患也最大。我國部分藥品療效不明、質(zhì)量不高的問題，不僅讓人民群眾不滿意，國際形象也受到很大影響?？紤]到我國食品安全已建立起分段監(jiān)管、分級負(fù)責(zé)的工作機(jī)制，藥品與食品同屬健康產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌考慮藥品與食品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)改革，從審批制度、人才隊伍、科學(xué)生產(chǎn)許可、國際合作等方面入手，深化藥品監(jiān)管體制改革，全面提高風(fēng)險防范能力。

　　一、我國藥品安全主要隱患

　　歷史地看，我國藥品安全保障水平在不斷提高，尤其是近年來，藥品安全監(jiān)管工作持續(xù)加強(qiáng)，做了大量工作。包括多次開展大范圍專項整治，解決藥品名稱混亂、虛假藥品廣告泛濫等社會反響強(qiáng)烈的問題；服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大局，加強(qiáng)基本藥物安全監(jiān)管，保障基本藥物安全；修訂完善藥品生產(chǎn)經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范，實行藥品質(zhì)量受權(quán)人、藥品電子監(jiān)管等新制度，提高藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理水平；提高藥品標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)檢驗檢測、審評審批、認(rèn)證檢查、評價監(jiān)測等技術(shù)手段的運用，增強(qiáng)藥品安全、有效和可控性的技術(shù)含量。醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)也在近年來實現(xiàn)了跨越式發(fā)展，“十一五”以來的醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值年均增長超過23%，2012年近2萬億元，預(yù)計2015年市場規(guī)模將超過日本達(dá)到世界第二。

　　總體上，我國藥品質(zhì)量安全在提高，普通藥品已能夠自給自足，但專利藥、大型醫(yī)療設(shè)備、關(guān)鍵診斷試劑等還大量依靠合資生產(chǎn)或者進(jìn)口。隨著醫(yī)藥產(chǎn)品全球化分工日趨細(xì)化、市場競爭日趨激烈，我國創(chuàng)新藥“不新”、仿制藥水平低、專利藥靠進(jìn)口、“中國制藥”走不出國門的問題日益突出。

　　藥品總體質(zhì)量不高。我國現(xiàn)有藥品批準(zhǔn)文號超過18.7萬個。美國FDA2011年新批準(zhǔn)上市的藥品不到300個，其中擁有專利的新藥只有30多個。事實上，除近年批準(zhǔn)上市的藥品按國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了審評，我國大部分藥未經(jīng)過臨床驗證或質(zhì)量一致性評價。在全部藥品中，很大一部分是1997年前由地方批準(zhǔn)，后轉(zhuǎn)為國家認(rèn)可的國藥準(zhǔn)字號，標(biāo)準(zhǔn)和生產(chǎn)工藝比較低，存在一定質(zhì)量安全隱患；中成藥基礎(chǔ)研究薄弱，審批數(shù)據(jù)支持不足；仿制藥雖然化學(xué)成分與原研藥相同，但缺乏臨床驗證，部分生物等效性未得到驗證，出現(xiàn)所謂“合格的無效藥”。

　　“劣藥驅(qū)逐良藥”現(xiàn)象突出。一些存在質(zhì)量安全風(fēng)險的產(chǎn)品甚至假劣藥品，通過地方保護(hù)、商業(yè)賄賂、虛假廣告等不正當(dāng)手段進(jìn)入正規(guī)渠道，包括進(jìn)入國家基本藥物目錄和醫(yī)保報銷目錄。部分產(chǎn)品為了中標(biāo)，價格降到成本之下，藥品質(zhì)量缺乏保障。而療效確切、經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)驗證的藥品，如不適應(yīng)醫(yī)藥行業(yè)的“潛規(guī)則”，很難推廣應(yīng)用。劣藥擠壓良藥生存空間，浪費了大量的醫(yī)療支出。

　　制藥企業(yè)“多、小、散、亂”。我國現(xiàn)有藥品生產(chǎn)企業(yè)4867家，其中75%為年銷售額不足5000萬元的小企業(yè)。多數(shù)企業(yè)熱衷投入大量資金用于市場營銷，研發(fā)投入嚴(yán)重不足，同質(zhì)化競爭嚴(yán)重，質(zhì)量管理水平普遍較低，導(dǎo)致藥害事件頻發(fā)。近年發(fā)生的“齊二藥”、“欣弗”、“佰易”等事件，致殘數(shù)百人，數(shù)十人死亡，2012年4月發(fā)生鉻超標(biāo)藥用膠囊事件，這些已經(jīng)引起社會各界高度關(guān)注。

　　國外新藥在我國上市滯后。我國臨床使用的化學(xué)藥大都是國外過了專利保護(hù)期的仿制藥。發(fā)達(dá)國家研發(fā)出的新藥，一般要在國外上市10年后才能在中國上市。影響中國公眾健康的幾類重要疾病，如肝炎、糖尿病、心血管病、惡性腫瘤等，國外不斷有重大突破，但這些成果不能及時應(yīng)用到我國臨床，不僅延誤了患者治療，而且增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

　　中國制藥得不到國際認(rèn)可?！癕ade in China”的工業(yè)品遍布世界，但在國外幾乎找不到“中國制藥”。在世界衛(wèi)生組織國際藥品招標(biāo)采購中，我國僅有6個品種中標(biāo)，而印度企業(yè)中標(biāo)120個。現(xiàn)代制藥業(yè)已實現(xiàn)供應(yīng)鏈全球化，中國主要出口低端的原料藥，成藥市場占有率很低。由于監(jiān)管制度不接軌，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)不一致，中國藥品質(zhì)量在國際上屢受質(zhì)疑。

　　二、藥品安全風(fēng)險原因分析

　　藥品安全水平取決于藥品監(jiān)管水平。歐美發(fā)達(dá)國家在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展階段，都出現(xiàn)過嚴(yán)重的藥害事件，但隨著監(jiān)管制度逐步健全，使藥品風(fēng)險得到有效控制。我國政府對藥品的管理，從計劃經(jīng)濟(jì)下的生產(chǎn)管理、行業(yè)管理，轉(zhuǎn)化為市場經(jīng)濟(jì)條件下對多元主體的專業(yè)化監(jiān)管，這一任務(wù)遠(yuǎn)未完成。當(dāng)前出現(xiàn)的藥品安全風(fēng)險，很大程度上緣于藥品監(jiān)管體制改革滯后。

　　一是多種因素干擾監(jiān)管的科學(xué)性。藥品是預(yù)防、診斷和治療疾病的特殊商品，對藥品的監(jiān)管本質(zhì)上是風(fēng)險管理，科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是評判藥品安全性、有效性的唯一標(biāo)準(zhǔn)。但在實際工作中，很多因素都不同程度地影響了藥品標(biāo)準(zhǔn)制定、審評審批、執(zhí)法監(jiān)督。過去由于把關(guān)不嚴(yán)，使大量沒有臨床價值的藥品由“地標(biāo)”轉(zhuǎn)為了“國標(biāo)”。有些民族醫(yī)藥并不符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但為照顧民族感情，給予了寬松政策。有的地方考慮社會穩(wěn)定，擔(dān)心企業(yè)倒閉引起社會影響，對那些不達(dá)標(biāo)、不合格的藥企從輕處罰。更有甚者，只顧本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)，不顧群眾健康安全，對制造假冒偽劣的企業(yè)聽之任之、包庇保護(hù)。這些“場外因素”嚴(yán)重破壞了藥品監(jiān)管的獨立性和權(quán)威性，客觀上也助長了不良藥企違法違規(guī)的行為。

　　二是監(jiān)管事權(quán)劃分不夠合理。(1)地方監(jiān)管責(zé)任難以落實。藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)監(jiān)管權(quán)在地方，但監(jiān)管資源有限，無法承擔(dān)藥品安全的監(jiān)管責(zé)任。藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)往往是各地的稅收大戶，將安全檢查的責(zé)任賦予地方，難以避免出現(xiàn)地方保護(hù)。(2)地、縣級檢驗機(jī)構(gòu)數(shù)量較多，人才、裝備水平不高，基本不能發(fā)揮識別風(fēng)險的作用。而國家級的技術(shù)支撐機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重的人才、裝備、經(jīng)費不足的問題。

　　三是藥品審批制度不完善。(1)藥品審評采用“雙審雙報”制度，企業(yè)申報產(chǎn)品先由省級初審，再報國家局進(jìn)行審評。初審只是形式審查，沒有實際意義。技術(shù)審評結(jié)束后，還要進(jìn)行行政審批，二者完全可以合并。過多的審批環(huán)節(jié)，降低了審評效率，影響了新藥上市的進(jìn)度。在這種制度下，仿制藥報批一次需半年左右，配方調(diào)整仍需再報。許多藥企為盡早占領(lǐng)市場，有時明知同一性不夠也不作調(diào)整。造成藥品市場良莠不齊，療效好的藥品由于上市周期長，反而缺少競爭力。

　　(2)分類審評制度不夠完善，臨床急需、確有創(chuàng)新的藥品難以得到及時審評。比如癌癥中唯一實現(xiàn)突破的宮頸癌疫苗，2006年即在美國上市，隨后陸續(xù)登陸全球100多個國家和地區(qū)，包括中國香港、澳門和臺灣。但由于缺乏特殊審批渠道，一直未通過中國注冊，上市時間將晚7至8年。

　　(3)在對藥號的審批中，法律規(guī)定申請單位必須是生產(chǎn)單位。相當(dāng)一批有先進(jìn)生產(chǎn)能力的企業(yè)，只能生產(chǎn)自己研發(fā)、獲得批號的產(chǎn)品，大量生產(chǎn)能力閑置。而研發(fā)能力較強(qiáng)的企業(yè)，為獲取藥品批準(zhǔn)文號，又必須投巨資興建新的、符合GMP標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)線，影響了研發(fā)投入，制約了創(chuàng)新能力提高。這種研發(fā)與生產(chǎn)捆綁的管理方式，限制了專業(yè)化分工，遏制了產(chǎn)業(yè)競爭力的提升，是藥品產(chǎn)業(yè)同質(zhì)化、低水平競爭的重要原因。

　　四是監(jiān)管隊伍素質(zhì)不高。藥品監(jiān)管專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)，目前主要缺少藥品上市審評人才和從事現(xiàn)場檢查稽查的專職檢查員。監(jiān)管隊伍準(zhǔn)入門檻不高，學(xué)歷結(jié)構(gòu)偏低，基層人員過多，不能適應(yīng)集中監(jiān)管的需要。地市級以下機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子成員大部分是非專業(yè)人員。國家局的專業(yè)人員數(shù)量少，編制不足。審評員、檢查員個人發(fā)展主要依靠行政職務(wù)晉升，缺少職業(yè)上升渠道。薪酬偏低，隊伍不穩(wěn)定。

　　五是監(jiān)管體制與國際不接軌。國際上針對藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通制定了公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。我國現(xiàn)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范與國際通用標(biāo)準(zhǔn)差距較大，難以與發(fā)達(dá)國家建立起審評和檢查的互認(rèn)機(jī)制，影響了醫(yī)藥產(chǎn)品打開國際市場。境外藥品生產(chǎn)檢查幾乎是空白。中國藥監(jiān)在國際監(jiān)管事務(wù)中參與度較低，有些國際組織雖已加入，但沒有建立起實質(zhì)性工作關(guān)系，難以參與國際規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)的制定。

　　三、國際藥品監(jiān)管的一般原則

　　藥品安全是重大民生和公共安全問題，存在市場失靈現(xiàn)象，國際上普遍對此實行嚴(yán)格監(jiān)管。近年來，各國對藥品監(jiān)管問題更加重視，機(jī)構(gòu)不斷強(qiáng)化，制度日益完善，逐步形成了一些規(guī)律性的做法，可概括為三個原則。

　　一是獨立性原則。獨立是監(jiān)管的靈魂。為保證監(jiān)管機(jī)構(gòu)不受政治和商業(yè)利益的干預(yù)，根據(jù)專業(yè)判斷依法行使職權(quán)，發(fā)達(dá)國家一般都通過立法，設(shè)置專門的藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。有的國家藥監(jiān)機(jī)構(gòu)雖隸屬于某個行政部門，但在人事、財務(wù)等方面由立法機(jī)構(gòu)直管，行政部門很難干涉。例如，美國FDA的獨立性很強(qiáng)。一是獨立于政治，不受選舉官員短期目標(biāo)的影響；二是與宏觀政策制定部門保持適度分離，獨立執(zhí)行監(jiān)管政策；三是與監(jiān)管對象保持距離，避免被利益集團(tuán)“俘獲”。由于我國實行高度集中的行政管理體制，藥品監(jiān)管部門隸屬于衛(wèi)生部門，監(jiān)管缺乏獨立性。特別是分級管理后，各層級監(jiān)管機(jī)構(gòu)下放地方，無法避免地方政府的政治干預(yù)，執(zhí)行力和公信力難以保證。

　　二是專業(yè)性原則。專業(yè)是監(jiān)管的根本依據(jù)。由于藥品具有較高的專業(yè)性和復(fù)雜性，發(fā)達(dá)國家一般都設(shè)置較高的專業(yè)門檻，實行專門的職業(yè)資質(zhì)，保證藥品監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)。除此之外，雇傭大量社會專業(yè)人士，包括醫(yī)生、藥學(xué)專家、科學(xué)家、數(shù)理統(tǒng)計專家等，確保監(jiān)管的專業(yè)化水平。例如，F(xiàn)DA藥品檢查員的最低門檻是：具有藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科大學(xué)以上學(xué)歷，學(xué)習(xí)科目必須包括與藥品生產(chǎn)相關(guān)的專業(yè)知識；具有6個月以上的藥房培訓(xùn)經(jīng)歷；具有2年以上藥品生產(chǎn)企業(yè)工作經(jīng)驗，并參與藥品檢驗和檢查工作。我國藥監(jiān)部門的專業(yè)性本來就不高，一些地方準(zhǔn)入門檻不斷降低，專業(yè)人才比例下降，工作經(jīng)費難以保障，技術(shù)裝備日益落后，這種狀況難以適應(yīng)藥品監(jiān)管專業(yè)化的要求。

　　三是效率性原則。效率是衡量監(jiān)管好壞的一個重要指標(biāo)。實行什么樣的監(jiān)管體制，是綜合考察成本與效果后的理性選擇。近年來，各國根據(jù)自身實際，不斷調(diào)整監(jiān)管制度架構(gòu)，逐步形成了高效集中的監(jiān)管體制?？偟膩砜矗饕袃煞N。一種是英國、日本、韓國等單一制國家，只在中央設(shè)立統(tǒng)一的藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)。另一種是美國、澳大利亞、印度等聯(lián)邦制國家，在中央和地方各設(shè)一套藥品監(jiān)管體系。上市許可、技術(shù)審評和上市后質(zhì)量監(jiān)控等事務(wù)，由于復(fù)雜性、系統(tǒng)性風(fēng)險較高，主要由中央負(fù)責(zé)；藥品生產(chǎn)、銷售、藥師執(zhí)業(yè)監(jiān)管等事務(wù)，由于需要實地調(diào)查和定期檢查，主要由地方(一般在州層次)負(fù)責(zé)。而我國監(jiān)管機(jī)構(gòu)則是上下一般粗，中央地方權(quán)責(zé)不清。中央權(quán)威性不夠、人手不足，地方層層設(shè)置機(jī)構(gòu)、重復(fù)檢驗。不僅監(jiān)管成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。

　　實踐證明，發(fā)達(dá)國家探索總結(jié)出的獨立性、專業(yè)性、效率性原則，符合藥品監(jiān)管的客觀規(guī)律，在實踐中行之有效。我國由于歷史原因，藥品監(jiān)管體制相對落后，亟須借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗，深化藥品監(jiān)管體制改革。

　　四、深化藥品監(jiān)管體制改革的思路

　　當(dāng)前，我國已進(jìn)入藥品安全風(fēng)險的高發(fā)期，改革完善藥品監(jiān)管體制迫在眉睫。藥監(jiān)工作應(yīng)切實轉(zhuǎn)變觀念，把讓人民群眾用上好藥、新藥、放心藥置于首位，堅持科學(xué)的評判標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌評價藥品的安全性與社會效益，不照顧、不遷就、不搞平衡，堅決不允許療效不明甚至有害的藥物在市場上流通。改革應(yīng)按照獨立、專業(yè)、高效的原則，進(jìn)一步理順中央部門之間的職能，合理劃分中央與地方的事權(quán)，深化機(jī)構(gòu)、人事、審評等方面的改革。力爭經(jīng)過5至8年的努力，在全面建成小康社會的時候，使中國成為世界上用藥最安全的國家之一。

　　第一，統(tǒng)籌推進(jìn)藥品和食品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)改革。在這一輪機(jī)構(gòu)改革中，原國務(wù)院食安辦與國家食品藥品監(jiān)督管理局合并，建立了新的國家食品藥品監(jiān)督管理總局。這是藥品監(jiān)管制度改革的重要契機(jī)。考慮到食品安全工作已經(jīng)建立起完善的部際協(xié)調(diào)機(jī)制，各地也已建立起相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。食品與藥品同屬健康產(chǎn)品，在監(jiān)管中有相似性，很多資源可以共享。新組建的國家食品藥品監(jiān)管總局將統(tǒng)籌協(xié)調(diào)食品、藥品及醫(yī)療器械、保健食品、化妝品等健康產(chǎn)品的安全監(jiān)管。建議在中央與地方的職能分工上，藥品、醫(yī)療器械的主要監(jiān)管職能收歸中央，并在全國設(shè)置若干派出機(jī)構(gòu)，開展執(zhí)法檢查；食品、保健食品、化妝品監(jiān)管主要由地方負(fù)責(zé)。

　　第二，建立最嚴(yán)格最高效的審評制度。建議將藥品審評權(quán)集中在中央，取消地方的藥物初審權(quán)。把技術(shù)審評與行政審批程序合二為一，減少審批環(huán)節(jié)。放開上市許可與生產(chǎn)許可的捆綁，修改《藥品管理法》，建立上市許可人制度。建立審評對象付費制度。

　　第三，清理現(xiàn)有藥品批準(zhǔn)文號，建立新的藥品文號序列。建議凡經(jīng)過臨床研究、確有療效的創(chuàng)新藥可以直接取得新藥號；所有仿制藥需經(jīng)過質(zhì)量一致性評價，所有中成藥均要按照新的標(biāo)準(zhǔn)開展臨床研究，符合審評標(biāo)準(zhǔn)的可以授予新藥號。設(shè)置3~5年的過渡期，到期后舊的藥號將不再使用。

　　第四，建立以專家為主的藥品監(jiān)管隊伍。建議針對審評、檢查工作的特點，設(shè)置兼有技術(shù)等級、行政職級功能的新的職位序列。每一等級既代表專業(yè)水平，也代表國家授予的權(quán)限。審評、檢查工作人員的薪酬應(yīng)與同等資歷、學(xué)歷、能力的企業(yè)人員相當(dāng)。

　　第五，建立與國際接軌的藥品監(jiān)管體系。建議全面推進(jìn)國內(nèi)監(jiān)管體制機(jī)制、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與國際通行規(guī)則的銜接；建立國際檢查員隊伍，開展全球監(jiān)管；積極參與和影響國際藥品監(jiān)管事務(wù)。

　　通過深化改革，有利于增強(qiáng)藥品監(jiān)管部門的獨立性，提高國家食品藥品監(jiān)管總局的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和直接監(jiān)管能力。國家一級藥品監(jiān)管將進(jìn)一步充實力量，提高能力。地方整合有關(guān)執(zhí)法力量、檢驗檢測資源，加強(qiáng)食品、藥品、保健食品、醫(yī)療器械、化妝品的監(jiān)管，確保人民群眾利益。改革也將有力地促進(jìn)藥品產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整、轉(zhuǎn)型升級，一大批落后產(chǎn)能將被淘汰，具有競爭力的企業(yè)將脫穎而出，走向國際市場。由于我國藥品產(chǎn)能整體過剩，這種調(diào)整不會造成藥品短缺。改革還將提高好藥、新藥上市的步伐，逐步解決“劣藥驅(qū)逐良藥”的現(xiàn)象。在降低藥品安全風(fēng)險的同時，降低醫(yī)保支出。攝影記者/高育文

　　(作者為國務(wù)院研究室綜合研究司副司長，孫國君、冷云生、郭立仕、王飛、左惠、顏少君參加研究)