傷殘保險(xiǎn)“保護(hù)傘”張大 明年1月1日起使用新標(biāo)準(zhǔn)

　　 與很多百姓密切相關(guān)的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》已使用14年，但未有任何改變。這一嚴(yán)重滯后于現(xiàn)實(shí)生活的《比例表》，屢屢成為保險(xiǎn)公司拒賠的擋箭牌?，F(xiàn)在這一情況終于發(fā)生了變化。

　　 昨日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍大幅擴(kuò)展，保障的殘疾等級(jí)由舊標(biāo)準(zhǔn)中7個(gè)傷殘等級(jí)34項(xiàng)擴(kuò)展至10個(gè)等級(jí)281項(xiàng)傷殘項(xiàng)，這將使眾多遭遇意外傷害的老百姓受益。

　　 各保險(xiǎn)公司將從明年1月1日起使用新標(biāo)準(zhǔn)。

　　 舊標(biāo)準(zhǔn)成拒賠“擋箭牌”

　　 朝陽(yáng)法院此前審理了一起案件：郝先生在中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司為自己投了一份意外傷害險(xiǎn)，保金10萬(wàn)元。2個(gè)月后，郝先生因交通事故被撞傷，脾臟摘除，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘。當(dāng)他向保險(xiǎn)公司提出理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司稱在《比例表》中找不到對(duì)應(yīng)的賠付標(biāo)準(zhǔn)拒絕理賠。郝先生起訴到法院索賠3萬(wàn)元。經(jīng)法官多次主持調(diào)解工作，保險(xiǎn)公司才同意通融理賠，給付了9000元。在很多類似案例中，保險(xiǎn)公司以《比例表》中沒(méi)有相關(guān)項(xiàng)目為由拒賠，舊標(biāo)準(zhǔn)成為保險(xiǎn)公司“名正言順”的“擋箭牌”。

　　 “今后，更多的傷殘情況在新標(biāo)準(zhǔn)中完全有明確條文可依?！弊蛉?，一家保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人說(shuō)。

　　 昨日，中保協(xié)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布了《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。此前一天，保監(jiān)會(huì)宣布從1999年適用至今的《比例表》廢止。中保協(xié)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，原標(biāo)準(zhǔn)中殘疾項(xiàng)目劃分比較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性也欠佳，尤其是近些年國(guó)家有關(guān)部門相繼出臺(tái)殘疾分類、等級(jí)評(píng)定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，原標(biāo)準(zhǔn)已顯得滯后，需要進(jìn)行全面修訂。

　　 新標(biāo)準(zhǔn)大幅度“擴(kuò)容”

　　 保監(jiān)部門也意識(shí)到舊標(biāo)準(zhǔn)已嚴(yán)重滯后。2008年下半年，保監(jiān)會(huì)就指導(dǎo)中保協(xié)啟動(dòng)了對(duì)舊標(biāo)準(zhǔn)的修訂準(zhǔn)備工作。2012年初，中保協(xié)集合業(yè)內(nèi)專家力量正式成立了專題項(xiàng)目組，著手研究制定行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)。而且專門成立了“醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)”，中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)的專家教授20余人全程參與到標(biāo)準(zhǔn)的研究制定工作中，對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行論證，并最終形成了新標(biāo)準(zhǔn)即《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。

　　 記者發(fā)現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾覆蓋門類、條目和等級(jí)進(jìn)行了大幅“擴(kuò)容”。比如，原標(biāo)準(zhǔn)的覆蓋范圍以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主，新標(biāo)準(zhǔn)增加了神經(jīng)、精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍。新標(biāo)準(zhǔn)包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語(yǔ)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)、皮膚等結(jié)構(gòu)和功能等8大門類；新增了心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結(jié)構(gòu)損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目；因意外事故造成的燒傷等皮膚殘疾也被納入了新標(biāo)準(zhǔn)。

　　 在條目描述方面，原標(biāo)準(zhǔn)中“中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能或胸、腹部臟器機(jī)能極度障礙”等無(wú)明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述被刪除，新標(biāo)準(zhǔn)明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)。在殘疾等級(jí)設(shè)置方面，原標(biāo)準(zhǔn)共7個(gè)傷殘等級(jí)、34項(xiàng)條目，新標(biāo)準(zhǔn)則擴(kuò)展增加到10個(gè)傷殘等級(jí)、281項(xiàng)傷殘條目。值得注意的是，原標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有包括的8至10級(jí)的輕度傷殘保障(有100余項(xiàng))也被納入了新標(biāo)準(zhǔn)。

　　 前日，保監(jiān)會(huì)已向各保險(xiǎn)公司下發(fā)通知廢止《比例表》，但新標(biāo)準(zhǔn)明年才使用，新舊標(biāo)準(zhǔn)之間如何銜接？保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，保監(jiān)會(huì)擬采取兩項(xiàng)措施：一是給予保險(xiǎn)公司一定的過(guò)渡期，要求保險(xiǎn)公司于今年12月31日前完成相關(guān)工作；二是要求保險(xiǎn)公司做好客戶服務(wù)工作，對(duì)行業(yè)的服務(wù)工作進(jìn)行跟蹤了解和指導(dǎo)。

　　 今年年初，中保協(xié)曾向各家公司下發(fā)了《人身保險(xiǎn)殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(征求意見稿)。記者從相關(guān)渠道獲得的征求意見稿顯示，殘情條目一度擴(kuò)展至10級(jí)共584個(gè)。此次最終公布的新標(biāo)準(zhǔn)顯然又做了一定的縮減。

　　 馬上就訪

　　 保險(xiǎn)公司：

　　 已經(jīng)生效保單按舊標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

　　 “我們也看到了新標(biāo)準(zhǔn)，目前正在研究?！弊蛉?，北京一家大型壽險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人表示，《比例表》的滯后性業(yè)內(nèi)有目共睹，行業(yè)內(nèi)部也都意識(shí)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬泛，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于生硬。所以在實(shí)際理賠過(guò)程中，有些公司已開始參考《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行賠付，但畢竟是少數(shù)。“更多的保險(xiǎn)公司還是按《比例表》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，可如果被顧客投訴或被媒體報(bào)道，這也有損公司形象，現(xiàn)在新標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一實(shí)施，對(duì)行業(yè)和消費(fèi)者都是好事?！?/p>

　　 “我們對(duì)新舊標(biāo)準(zhǔn)之間的過(guò)渡期比較重視?！眹?guó)內(nèi)另一家保險(xiǎn)公司的負(fù)責(zé)人在電話里表示，公司商業(yè)保險(xiǎn)意外險(xiǎn)保單數(shù)量龐大，目前已經(jīng)生效的保單應(yīng)該還是按舊標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，畢竟這在當(dāng)時(shí)合同中都約定好了。至于今年年底前的新單是否會(huì)參考使用新標(biāo)準(zhǔn)，目前公司的法務(wù)、精算等部門的負(fù)責(zé)人都在研究新標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)還不方便下結(jié)論。

　　 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院教授庹國(guó)柱對(duì)記者說(shuō)，此次新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)覆蓋范圍大幅擴(kuò)容還是值得肯定的。同時(shí)，給保險(xiǎn)公司預(yù)留半年的過(guò)渡期也是需要的，因?yàn)楦骷冶ｋU(xiǎn)公司的調(diào)整范圍是有差異的，有些保險(xiǎn)產(chǎn)品直接按照新標(biāo)準(zhǔn)賠付即可，有的則需要調(diào)整保費(fèi)和承包范圍，需要一個(gè)前期精算和實(shí)施的過(guò)程。

　　 庹國(guó)柱說(shuō)，國(guó)際上有些國(guó)家的保險(xiǎn)費(fèi)率是完全市場(chǎng)化的，投保人可以和保險(xiǎn)公司自由約定賠償?shù)姆秶唾M(fèi)率，我國(guó)目前的保險(xiǎn)行業(yè)精算、消費(fèi)者的保險(xiǎn)意識(shí)和比對(duì)能力都還較低，保險(xiǎn)相關(guān)部門下發(fā)指導(dǎo)性文件對(duì)賠付標(biāo)準(zhǔn)做一些約定，有助于更好地保障消費(fèi)者的權(quán)益。

　　 相關(guān)新聞

　　 最高院：

　　 保險(xiǎn)人詢問(wèn)的，投保人才有告知義務(wù)

　　 最高人民法院出臺(tái)的《保險(xiǎn)法》第二個(gè)司法解釋(《解釋(二)》)，昨日正式施行，司法解釋對(duì)當(dāng)前保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在的銷售誤導(dǎo)、理賠難等問(wèn)題進(jìn)行了細(xì)化和明確。

　　 最高院民二庭負(fù)責(zé)人介紹，近年來(lái)保險(xiǎn)糾紛案件呈連續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，僅2012年一年，各級(jí)法院就新收一審保險(xiǎn)合同糾紛案件7.6萬(wàn)余件，是2008年受理案件數(shù)量的2.7倍。其中，道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛案件絕大多數(shù)涉及保險(xiǎn)合同。

　　 保險(xiǎn)公司拒賠時(shí)，往往辯稱投保人在簽合同時(shí)沒(méi)有如實(shí)告知相關(guān)情況。最高院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，實(shí)踐中，有些保險(xiǎn)公司要求投保人承擔(dān)過(guò)重的如實(shí)告知義務(wù)，隨意以投保人違反如實(shí)告知義務(wù)為由拒賠。對(duì)于保險(xiǎn)人在這方面的拒賠權(quán)利，《解釋(二)》做了一定的限制。比如，司法解釋將投保人告知范圍限于其明知內(nèi)容，保險(xiǎn)人不得以投保人未告知其不知道的事實(shí)為由拒絕賠償。此外，只有保險(xiǎn)人(即承保人)詢問(wèn)的，投保人才承擔(dān)告知義務(wù)，且保險(xiǎn)人原則上不得采用概括性條款進(jìn)行詢問(wèn)。

　　 保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)格式條款條文眾多、內(nèi)容復(fù)雜，消費(fèi)者通常難以讀懂，難免被銷售人員誤導(dǎo)。鑒于此，《解釋(二)》進(jìn)一步強(qiáng)化了保險(xiǎn)人的提示和明確說(shuō)明義務(wù)。格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人都必須進(jìn)行提示和明確的說(shuō)明，且提示必須足以引起投保人注意。

　　 實(shí)際辦理保險(xiǎn)時(shí)，經(jīng)常有保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員代投保人簽名并最終產(chǎn)生糾紛，《解釋(二)》明確規(guī)定，投保人或者投保人的代理人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)沒(méi)有親自簽字或者蓋章，而由保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人的代理人代為簽字或者蓋章的，對(duì)投保人不生效。但是，投保人已經(jīng)交納保險(xiǎn)費(fèi)的，視為對(duì)代簽字或者蓋章行為的追認(rèn)。