大病保險(xiǎn)籌資低保障高 地方拖經(jīng)費(fèi)險(xiǎn)企難支撐

　　“采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式?！?012年8月24日，發(fā)改委、財(cái)政部等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱“《指導(dǎo)意見(jiàn)》”)，明確規(guī)定了大病保險(xiǎn)的承辦方式。這是一種制度的創(chuàng)新，不過(guò)，在創(chuàng)新的過(guò)程中也必然產(chǎn)生種種新問(wèn)題。在與地方政府合作推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度時(shí)，保險(xiǎn)公司也遭遇了諸多尷尬。

　　可建立統(tǒng)一平臺(tái)

　　據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部健康險(xiǎn)副調(diào)研員孫東雅介紹，截至今年6月底，全國(guó)21個(gè)省(區(qū)、市)的84個(gè)地區(qū)開(kāi)展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)，到8月24日，有27個(gè)省(區(qū)、市)發(fā)布了具體的實(shí)施方案。可以看出，大部分地方正在積極落實(shí)推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度，不過(guò)，據(jù)了解，也有部分地方尚未出臺(tái)實(shí)施方案甚至表示“暫不開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”，因此，人保健康總裁李玉泉建議，大病保險(xiǎn)還需要加大統(tǒng)籌推進(jìn)力度。

　　對(duì)保險(xiǎn)公司的尷尬地位，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位不愿具名的官員深有了解。他說(shuō)：“在大病醫(yī)保制度實(shí)施過(guò)程中，有的地方政府不愿意引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還在為大病醫(yī)保業(yè)務(wù)到底由誰(shuí)承辦‘打架’，這表明他們沒(méi)有理解《指導(dǎo)意見(jiàn)》的精神?！彼硎?，大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不是簡(jiǎn)單的“這個(gè)業(yè)務(wù)誰(shuí)能辦”的問(wèn)題，而是為了在公共事業(yè)領(lǐng)域引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高服務(wù)效率，專(zhuān)業(yè)的事情由專(zhuān)業(yè)的人來(lái)做，只有這樣，大病保險(xiǎn)制度才能走得更遠(yuǎn)。

　　據(jù)了解，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，需要將其公司系統(tǒng)與社保系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。社保系統(tǒng)可以對(duì)參保人員進(jìn)行身份信息收集、并進(jìn)行結(jié)算等，醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)病人病歷、診斷意見(jiàn)、用藥情況等有詳細(xì)記錄。“但是，對(duì)接工作需要政府和醫(yī)院的配合，沒(méi)有他們的配合，實(shí)施起來(lái)難度很大?！币晃徊辉妇呙谋ｋU(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人稱。

　　另外，陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)總裁李科介紹說(shuō)，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)IT系統(tǒng)平臺(tái)在各地并不統(tǒng)一，保險(xiǎn)公司在與政府相關(guān)系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接時(shí)，有很多工作要做，系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和維護(hù)成本較高，效率低下。他建議，在條件成熟時(shí)，可以建立統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療IT系統(tǒng)平臺(tái)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次和服務(wù)效率。

　　地方政府拖延項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)

　　而在部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的地方，政府對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)生的必要費(fèi)用不予認(rèn)可。孫東雅表示，大病保險(xiǎn)與其他壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)不同，承保該險(xiǎn)種沒(méi)有事前核保環(huán)節(jié)，也不能因?yàn)閰⒈Ｈ擞屑韧∈范芙^承保。從這個(gè)角度看，保險(xiǎn)公司承保大病保險(xiǎn)的理賠風(fēng)險(xiǎn)較大。

　　在這樣的情況下，部分地方政府對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦該業(yè)務(wù)的合理費(fèi)用和盈利不予認(rèn)可，讓保險(xiǎn)公司“難上加難”。李玉泉表示，大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施時(shí)間短，參保人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的數(shù)據(jù)都很缺乏，所以初期的盈利情況可能會(huì)有較大波動(dòng)，因此，在險(xiǎn)企服務(wù)到位的情況下，如果險(xiǎn)企虧損，政府應(yīng)有些補(bǔ)嘗；如果贏利超預(yù)期，可以拿出一部分來(lái)“以豐補(bǔ)缺”，解決“今年盈利明年虧損”的問(wèn)題，從而形成雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，但目前部分地方僅實(shí)行“結(jié)余返還”的單向調(diào)節(jié)機(jī)制，即保費(fèi)收入減去賠款的款項(xiàng)結(jié)余部分，保險(xiǎn)公司要全部返還政府，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，影響了大病保險(xiǎn)的持續(xù)開(kāi)展。

　　同時(shí)，一家專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)：“我們?cè)谀硞€(gè)地方開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)已有7年，政府沒(méi)有給任何項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。政府對(duì)我們說(shuō)：‘你們很專(zhuān)業(yè)?！牵瑢?duì)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)該地政府卻一直以‘下一步解決’為由長(zhǎng)期拖延?！彼J(rèn)為，如此下去，一家商業(yè)保險(xiǎn)公司是很難長(zhǎng)期堅(jiān)持的。

　　大病醫(yī)保低籌資高保障

　　從已經(jīng)推行大病保險(xiǎn)的省(區(qū)、市)情況看，籌資水平低是普遍存在的問(wèn)題，這與大病保險(xiǎn)的高保障要求不相匹配，也讓保險(xiǎn)公司初期的熱情被潑了冷水。

　　最初，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)的積極性很高，并且，人保健康與太倉(cāng)政府合作形成的“太倉(cāng)模式”，為《指導(dǎo)意見(jiàn)》的設(shè)計(jì)提供了重要藍(lán)本。業(yè)內(nèi)人士分析認(rèn)為，參與大病保險(xiǎn)，不僅可以提升保險(xiǎn)公司的形象，并且可以獲得大量客戶資源，以此開(kāi)拓其他產(chǎn)品市場(chǎng)，在我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)愈加明顯的情況下，醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理等市場(chǎng)空間巨大。

　　據(jù)介紹，截至8月23日，人保健康承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目共21個(gè)，涉及10個(gè)省(區(qū)、市)的21個(gè)城市。截至6月底，中國(guó)太保在5省(區(qū)、市)的8個(gè)城市承接了大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。與此同時(shí)，中國(guó)人壽、中國(guó)平安、中國(guó)太保、陽(yáng)光保險(xiǎn)等險(xiǎn)企都在積極參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　然而，各地的籌資水平偏低和保障要求偏高，又讓險(xiǎn)企陷入了窘境。公開(kāi)信息也顯示，部分地方政府的大病保險(xiǎn)招標(biāo)因?yàn)閷?shí)際響應(yīng)的保險(xiǎn)公司數(shù)量不足而流標(biāo)。

　　記者了解到，部分地方的大病保險(xiǎn)方案并沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的精算，地方政府在公布招標(biāo)方案時(shí)，測(cè)算的保費(fèi)難以彌補(bǔ)賠款。這與《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的“保本微利”原則不相適應(yīng)。也正因如此，在大病保險(xiǎn)制度實(shí)施的一年時(shí)間里，浙江湖州、貴州畢節(jié)、廣東佛山等地的大病保險(xiǎn)招標(biāo)工作都曾出現(xiàn)流標(biāo)情況，兩大原因主要是“有效投標(biāo)人不足三家”和“中標(biāo)人因故放棄本項(xiàng)目中標(biāo)資格”。

　　“籌資水平最高的是青海省，為50元/人，全國(guó)平均水平為40元/人，四川的標(biāo)準(zhǔn)是10-40元/人?！鄙鲜霾辉妇呙尼t(yī)改辦官員表示。他說(shuō)，籌資水平低與保障范圍廣、保障要求高不相匹配。在這樣的籌資水平下，有的地方大病報(bào)銷(xiāo)只設(shè)起付線不設(shè)上限，例如，太倉(cāng)、青海等地方的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)就上不封頂，這讓保險(xiǎn)公司和政府都面臨很大風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)＜暗竭@一制度的持續(xù)進(jìn)行?！氨ｋU(xiǎn)公司不是公益機(jī)構(gòu)，不可能完全無(wú)償奉獻(xiàn)，合理的利潤(rùn)是這一制度得以延續(xù)的必要條件?！币晃粚W(xué)術(shù)界人士對(duì)記者表示。

　　編者按：適值八月，大病保險(xiǎn)制度實(shí)施整整一周年。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位官員在總結(jié)過(guò)去一年的實(shí)踐時(shí)用了四個(gè)字：喜憂參半。喜的是，大病保險(xiǎn)制度取得了好的開(kāi)頭；憂的是，實(shí)際操作中種種矛盾也浮出水面。例如，部分地方積極性不高、大病保險(xiǎn)低籌資水平和高保障要求的矛盾突出等。在實(shí)踐之初，大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行存在諸多困難不足為奇，積極尋找解決之道，這一制度就會(huì)讓百姓受益。(冷翠華)